ÐẶT VẤN ÐỀ

Trong chấn thương chỉnh hình, mất phần mềm ở vùng bàn chân và 1/2 dưới cẳng chân lộ gân xương là tổn thương rất thường gặp. Ðây là vùng chịu sức nặng, lực tì đè của cơ thể và thường xuyên va chạm đòi hỏi phải được thay thế bằng lớp da có mô đệm để bảo vệ gân xương và có thể chịu được sự va chạm, tì đè.^(1)?/sup>

Trong bài nghiên cứu này, tổng kết 210 trường hợp vạt da cân thần kinh sural có tuần hoàn ngược dòng, thường gọi là vạt sural, để che phủ tổn thương vùng gót và cẳng chân. Mục tiêu nhằm tìm kiếm một vạt da được thực hiện đơn giản và che phủ hiệu quả vùng này.

ÐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1) Ðối tượng nghiên cứu:

- Chỉ định: Các tổn thương mất da và mô mềm lộ gân, xương do chấn thương hay sau cắt bỏ mô mềm do sẹo hoặc bệnh lý bao gồm: ? dưới cẳng chân, cổ chân và hai mắt cá, gót chân, lưng bàn chân

- Ðiều kiện: vùng da mặt sau ngoài cẳng chân bình thường.

2) Phương pháp nghiên cứu:

A. Thời điểm mổ:

Cấp cứu: Các trường hợp mất da lộ xương do chấn thương được cắt lọc sạch.

Mổ chương trình: Các trường hợp mất da cần phải được chuẩn bị trước vì vết thương nhiễm trùng, thể trạng chưa cho phép mổ ngay hay trường hợp bệnh lý.

B. Chuẩn bị bệnh nhân:

Chuẩn bị tiền phẫu giống như mổ thường qui, ngoài ra cần chuẩn bị vùng lấy da rời để ghép nếu vùng lấy da mặt sau cẳng chân không khâu được.

Vô cảm: Gây tê ngoài màng cứng, tê thần kinh hông khoeo hay mê nội khí quản đối với trẻ em.

Tư thế bệnh nhân: nằm sấp hay nằm nghiêng phía đối diện với bên lấy vạt da. Ðặt ga-rô hơi ở đùi.

C. Kỹ thuật:

C1- Xác định điểm xoay:

a. Không cần tìm cuống mạch: dựa trên trị số trung bình: điểm xoay là vị trí bó mạch máu xa nhất từ động mạch gót ngoài hay từ động mạch mác đi vào vùng cuống mạch đảo da. Thông thường vị trí này theo Macquelet là 3 khoát ngón tay trên đỉnh mắc cá ngoài. Tuy nhiên qua khảo sát trên người Việt Nam, nhận thấy vị trí này từ 4,5 đến 6 cm trên đỉnh mắt cá ngoài.

b. Bộc lộ nhìn thấy cuống mạch: trong một số trường hợp, cần xác định chính xác điểm xoay để quyết định chiều dài tối đa của vạt da có thể lấy được. Rạch da theo một bên cuống mạch và tìm vị trí bó mạch máu xa nhất đi vào cuống da.

C.2 Thiết kế vạt da:

Xác định hình dạng, kích thước da mất ở vùng tổn thương bằng cách đo và vẽ trên một mảnh giấy vô trùng (đã được hấp sẵn) hay miếng gạc. Thường diện tích lấy da phải lớn hơn 20% diện tích đo được ở vùng tổn thương. Vẽ đường đi thần kinh hiển ngoài trên da (dựa theo giải phẫu học).

Chiều dài vạt da: đo từ điểm xoay cuống đảo da đến bờ xa nhất của tổn thương, và lấy dài hơn số đo thực tế này từ? 2 đến 3 cm.

Chiều dài cuống mạch: đo từ điểm xoay cuống đảo da đến bờ gần nhất của tổn thương, điểm gần nhất này là vị trí đến của cuống mạch cũng được đánh dấu trên tờ giấy hay miếng gạc.

Thiết kế đảo da: có hình dạng cây vợt tennis có chiều dài bằng chiều dài vạt da; với mặt vợt là đảo da có kích thước và hình dạng như đã xác định ở trên với vị trí cuống mạch đến tiếp xúc cán vợt, cán vợt là cuống mạch nằm dọc theo đường đi thần kinh hiển ngoài có chiều dài bằng chiều dài cuống da và rộng khoảng 2-3cm; Cán vợt có thể lấy kèm theo một dải da rộng 1-1,5cm.

Cắt vạt da theo hình vẽ thiết kế trên, bắt đầu từ vị trí xa nhất cho đến lớp cân cơ sinh đôi, tìm giữa hai cơ sinh đôi đầu trên nhánh trong thần kinh hiển ngoài, cột và cắt thần kinh, mạch máu đi cùng và tĩnh mạch hiển ngoài. Rạch da bờ ngoài vạt da tìm nhánh ngoài thần kinh hiển ngoài, cột và cắt thần kinh và bó mạch đi cùng. Sau đó bóc tách từ 2 bên vào giữa trục thần kinh mạch máu, có thể bóc tách lấy cả thần kinh và mạch máu giữa 2 cơ sinh đôi nếu vạt da lấy quá chỗ gặp nhau phía dưới của 2 cơ này. Tiếp tục bóc tách dọc xuống dưới theo lớp cân cho đến điểm xoay của cuống, dùng đầu đốt lưỡng cực đốt các nhánh mạch máu đi vào hai cơ sinh đôi và vùng xung quanh.

Mở ga rô, kiểm tra sự chảy máu đảo da, nếu có máu rỉ ở đầu xa vạt da là tốt.

Rạch đường đi của cuống mạch từ điểm xoay tới vị trí đến của cuống mạch, có thể không rạch da mà bóc tách mô dưới da và luồn đảo da qua đường hầm này.

Xoay đảo da xuống che vùng mất da và khâu da.

Khâu lại vùng lấy da, nếu thiếu thì ghép da rời.

Băng vết thương vừa phải, không dùng băng ép, để hở một phần đảo da để theo dõi.

Nẹp bột cẳng bàn chân để giữ bất động chi, chú ý không để bột đè vào đường đi cuống mạch nuôi đảo da

D. Hậu phẫu:

Cho bệnh nhân nằm sấp hay nằm nghiêng phía đối diện không được chèn ép vùng cuống da. Ở bệnh nhân có đặt bất động ngoài cẳng chân có thể cho bệnh nhân nằm ngửa và treo cẳng chân lên. Kê chi cao 10 cm. Theo dõi : màu sắc , nhiệt độ, phù nề, chèn ép cuống mạch của vạt da. Thuốc giảm đau và kháng sinh. Cắt chỉ muộn sau 2 tuần. Giữ nẹp bột 2 tuần.

KẾT QUẢ:

1- Số liệu bệnh nhân:

210 trường hợp, tuổi: từ 3 đến 76 tuổi, gồm? 99 Nam va 111 nữ

- Nguyên Nhân: Tai nạn giao thông 162 trường hợp (trong đó kẹt gót chân vào bánh xe gắn máy 112 và đụng xe 50); Tai nạn lao động 11 trường hợp; Loét lộ gân xương 20 trường hợp; Ung thư tế bào đáy, hắc tố 02 trường hợp; Nguyên nhân khác 15 trường hợp.

- Vị Trí Tổn Thương: Bên phải: 136; Bên trái: 74

? Gót: 156 trường hợp trong đó mặt sau gót 135, toàn bộ đế gót 19

? Cẳng chân 1/2 dưới: 20

? Cổ chân: 23

? Lưng bàn chân: 09

? Lòng bàn chân 03

Tổn thương kèm theo:

? Viêm xương: 05

? Gãy xương cẳng chân và 2 xương mắt cá: 25

? Ðứt động mạch chày sau 01

? Gãy xương bàn chân 07

? Gãy, lộ xương gót 39

? Trật khớp Chopart 01

? Trật khớp Lisfranc 04

? Ðứt gân gót 12

? Họai tử gân gót 65

? Mất da cẳng bàn chân 06

? Viêm da kinh niên 03

? Sẹo rộng cẳng chân 05

? Ða thương (CTCS) 04

Thời điểm mổ: Cấp cứu 15; Chương trình 195

2) Số liệu kỹ thuật:

Kích thước đảo da: Nhỏ nhất 5x4 cm

??????????????????????????? Lớn nhất 20x10 cm

Chiều dài vạt da từ 15 đến 32 cm

Ðộ rộng cuống: từ 2-3 cm

Hình dạng vạt da: Hình quả trám: 200

????????????????????????? Hình ly (chữ T): 10

Vùng nhận vạt da: Cùng chân 201

????????????????????????? Chéo chân 09

Cuống mạch máu: Cuống luồn dưới da 09

????????????????????????? Lấy dải da theo cuống 176

Vùng cho vạt: Ghép da vùng lấy vạt da: 106

???????????????????? Khâu da thì đầu: 104

Thời gian mổ: từ 60 đến 120 phút

Theo dõi hậu phẫu:

? Chèn ép cuống mạch : 01

? Nhiễm trùng chậm lành: 10 Dò mủ: 04

? Ðể hở 1bên vạt 103

3- Kết quả:

? Hoại tử hoàn toàn: 01 trường hợp

? Hoại tử một phần : 06 trường hợp

? Họai tử đỉnh, mép xa: 19 trường hợp

? Sống tốt 184 trường hợp

BÀN LUẬN

1. Ðảo da cân thần kinh sural tuần hoàn ngược dòng (vạt da sural): Ðảo da này được Masquelet mô tả lần đầu vào năm 1992⁽⁸⁾ và Hasegawa báo cáo lâm sàng lần đầu vào năm 1994.^(6,3) Cho đến nay, vạt da này được sử dụng nhiều nhờ vào các ưu điểm sau:

- Không phải hy sinh mạch máu lớn ở cẳng chân, đảm bảo tuần hoàn cẳng và bàn chân còn bình thường.

- Cách lấy vạt đơn giản, chỉ cần phẫu thuật viên nắm vững kỹ thuật và giải phẫu học.

- Không đòi hỏi phương tiện kỹ thuật cao, có thể thực hiện được ở các tuyến có điều kiện phẫu thuật ngay cả trong cấp cứu.

- Kích thước vạt lấy được khá lớn, trong lô nghiên cứu này đạt được lớn nhất 10x20 cm.

- Cuống dài nên độ che phủ rộng từ ? dưới cẳng chân và nửa sau bàn chân.

- Mổ một thì, giúp bệnh nhân phục hồi chức năng sớm, thường sau 2-3 tuần.

- Tỉ lệ sống cao. Theo số liệu của loạt nghiên cứu này 184/210 (87%).

- Giảm thời gian nằm viện và chi phí.

2. Vạt da sural chéo chân: Vạt da chéo chân là một phương pháp cổ điển được Hamilton thực hiện thành công lần đầu tiên vào năm 1854.⁽⁶⁾ Cho đến nay phương pháp này hiếm được sử dụng do các bất lợi sau:

- Phải mổ 2 thì, phải mổ lại để cắt cuống da.

- Bệnh nhân phải chịu tư thế bất động dính 2 chân vào nhau trong thời gian tối thiểu 3 tuần gây khó khăn trong sinh họat và thời gian nằm viện tăng lên.

Tuy nhiên trong lô nghiên cứu này, chúng tôi có sử dụng vạt da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng chéo chân cho 09 trường hợp tổn thương phần mềm nặng tại cẳng, bàn chân mà các phương pháp khác không thể thực hiện được như không còn vạt da cơ lân cận để xoay hay tình trạng mạch máu tại chỗ không thuận lợi để chuyển vạt tự do. So với phương pháp chéo chân cổ điển, sử dụng vạt da sural chéo chân có các thuận lợi hơn như sau:

-Vạt da có cuống dài nên (1) không bắt buộc phải để 2 chân thật sát vào nhau nhờ đó chăm sóc và theo dõi vết thương dễ dàng hơn; (2) có thể xoay vạt xung quanh điểm xoay để che phủ nhiểu vùng khác nhau từ gối đến bàn chân.

-Vạt da có diện tích khá lớn, trong lô nghiên cứu này vạt da chéo chân kích thước lớn nhất 10x15cm.

-Bất động ngoài để cố định 2 cẳng chân vào nhau thuận lợi cho việc chăm sóc vết thương.

-Vùng lấy vạt được ghép da ngay và dễ chăm sóc.

-Thì mổ lại cắt cuống là một tiểu phẫu đơn giản.

3. Một vài thay đổi về cách lấy vạt da và ghi nhận kết quả qua 210 trường hợp:

a. Lấy kèm theo cuống mạch một dải da rộng từ 1-1,5 cm nhờ đó khi khâu, cuống mạch đở bị chèn ép. Theo Masqueler không lấy da kèm theo cuống mà chỉ lấy một phần mô mỡ bao xung quanh.⁽⁷⁾ Sau đó luồn cuống này dưới da hay rạch da trên đường cuống đi qua và ghép da trên cuống mạch. Trong lô nghiên cứu này, đa số các trường hợp vạt da có kích thước lớn; do đó nếu đào đường hầm thì phải đào rộng để cho vạt da chui qua như vậy sẽ bóc tách rộng. Cho nên chúng tôi thường chọn cách rạch da trên đường cuống mạch đi qua, nhưng thay vì ghép da trên cuống mạch khi bóc tách vạt, chúng tôi lấy kèm theo một dải da đi theo cuống. Nhờ đó khi xoay vạt da đến vùng nhận chúng tôi khâu dải da này vào đường rạch da mà không cần phải ghép da để làm giảm chèn ép cuống mạch.

b. Sự hiện diện một trục mạch máu ngược dòng trên vi thể đi dọc theo thần kinh sural nuôi vùng da trên 2 cơ sinh đôi. Theo Masqueler, không nên lấy vạt da vượt quá chỗ gặp nhau phía dưới của 2 cơ sinh đôi, tức là chỉ lấy phần cuống mạch thần kinh sural ngoài cơ.

Tuy nhiên qua khảo sát trên xác tươi và trên lâm sàng, chúng tôi nhận thấy vạt da trên 2 cơ sinh đôi được cung cấp máu từ (1) các nhánh từ động mạch khoeo đi ra cân da vùng khoeo và cho các nhánh tỏa xuống nuôi cân da (2) một số trường hợp bó mạch máu đi giữa 2 cơ sinh đôi cùng thần kinh sural cũng cho các nhánh tỏa ra nuôi cân da (3) các nhánh từ động mạch chày sau và động mạch mác len giữa các vách cơ ra nuôi da (4) mạch máu ngược dòng đi cùng thần kinh sural cho các nhánh ra nuôi cân da. Do vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi thường lấy vạt da cao hơn vị trí mà Masqueler mô tả tức là vị trí vạt da lấy nằm trên 2 cơ sinh đôi. Trong đó có 32 trường hợp chiều dài vạt da từ 25- 32cm gần ngang nếp khoeo, chiều rộng 8-10cm vạt da vẫn sống tốt. Ðiều này cho thấy có sự thông nối tốt giữa các nhánh mạch máu nuôi vùng da trên 2 cơ sinh đôi ở đầu trên và mạch máu đi cùng thần kinh sural ở đầu dưới; hay nói khác đi có sự hiện diện một trục mạch máu ngược dòng trên vi thể đi dọc theo thần kinh sural lên nuôi vùng da trên 2 cơ sinh đôi. Do đó khi đầu trên của trục mạch máu này bị cắt máu từ đầu dưới lên nuôi vạt da được. Cách lấy này có các ưu điểm sau:

1. Do lấy cao hơn nên vạt da dài hơn cho nên khả năng che phủ rộng hơn.

2. Sau khi lấy vạt da còn lại là nền cơ cho nên nếu ghép da khả năng dính cao.

3. Sau khi lấy vạt da trong một số trường hợp diện tích vạt da nhỏ có thể khâu được mà không cần ghép da. Cho nên số trường hợp cần ghép da ở vùng cho là 106 trường hợp.

4. Diện tích da lấy lớn hơn.

c. Chọn điểm xoay vạt da cao hơn: Theo Masquelet điểm xoay vạt da thường chọn là trên đỉnh mắt cá ngoài ba khoát ngón tay. Trong loạt này, vạt da được chọn là vùng da nằm trên 2 cơ sinh đôi, vì đây là vùng da lỏng lẻo có thể khâu ngay sau mổ hay nếu có ghép da thì diện tích ghép nhỏ hơn và ghép trên cơ dễ dính hơn. Cho nên điểm xoay được chọn thường ở vị trí cao hơn. Nó có ưu điểm là không bóc tách quá gần điểm ra da của cuống mạch và trong một số trường hợp điểm ra da cao hơn bình thường vẫn lấy vạt da được.

d. Hiện tượng sung huyết tĩnh mạch gây phù nề vạt sau mổ: Khảo sát trên lâm sàng ngay sau mổ, tuy vạt da được khâu không căng nhưng khoảng vài giờ sau mổ, vạt da trở nên phù nề làm căng và gây cản trở sự lưu thông máu. Nếu không phát hiện kịp thời có thể dẫn đến họai tử mép xa vạt da hay một phần lớn vạt da nhất là các vạt da có diện tích lớn. Trong lô nghiên cứu có ba trường hợp bị hiện tượng này gây họai tử một phần vạt da. Ðể khắc phục hiện tượng này đối với các vạt có kích thước lớn, vạt da được khâu vào vùng nhận bằng chỉ khâu hở, tuyệt đối không khâu căng vạt da. Sau 10-14 ngày, hiện tượng này ổn định khâu thứ cấp được thực hiện để sửa gọn lại vạt da.

e. Nhiễm trùng và dò vạt da sau mổ: Có 10 trường hợp nhiễm trùng chậm lành vết thương sau mổ và 4 trường hợp dò mủ muộn sau mổ. Ða số các trường hợp này là các vết thương hở nhiễm trùng lộ gân xương trước đó chưa được xử trí triệt để đã được mổ sớm. Xử lý bằng cách cấy mủ, cắt lọc, nạo dò và dùng kháng sinh thích hợp và kết quả lành tốt.

g. Khuyết điểm của đảo da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng:

a. Phải hy sinh thần kinh hiển ngoài: gây mất cảm giác mặt ngoài bàn chân và ngón 4,5. Tuy nhiên vùng chi phối của thần kinh này không bị mất cảm giác hoàn toàn mà chỉ bị giảm.

b. Ðiều kiện thực hiện đòi hỏi mặt sau ngoài cẳng chân còn bình thường, không bị tổn thương trước đó.

c. Về mặt thẩm mỹ, để lại đường mổ dài, một số trường hợp sẹo lồi xấu mặt sau cẳng chân gây khó chấp nhận về mặt thẩm mỷ nhất là phụ nử trẻ.

KẾT LUẬN:

Sử dụng đảo da cân thần kinh sural có tuần hoàn ngược dòng trong che phủ phần mất da ở cẳng chân và bàn chân đã góp phần giải quyết một số lớn các trường hợp khuyết mô mà trước kia việc điều trị phức tạp và tốn kém. Qua 210 trường hợp trên nhận thấy đây là một vạt da tương đối hằng định, phẫu thuật lấy vạt đơn giản, một phương pháp hiệu quả có thể rút ngắn thời gian nằm viện và phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân.

TÓM TẮT

210 trường hợp sử dụng đảo da sural (đảo da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng) trong tạo hình cẳng và bàn chân từ 02/97 đến 04/2001 taị Khoa Vi phẫu Tạo hình, Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình với kết quả ghi nhận được như sau: 184 trường hợp sống tốt, 01 trường hợp họai tử toàn bộ, 06 trường hợp họai tử một phần, và 19 trường hợp họai tử đỉnh, mép xa. Kích thước vạt lớn nhất đạt được 20x10cm.

Qua thực tiễn lâm sàng chúng tôi có một vài thay đổi cách lấy vạt và vài ghi nhận như sau:

-Lấy kèm theo cuống mạch một dải da để hạn chế chèn ép cuống mạch khi khâu.

-Có sự hiện diện của một trục mạch máu ngược dòng trên vi thể đi dọc theo nhánh hiển chày của thần kinh sural nuôi vùng da trên 2 cơ sinh đôi nhờ đó vạt da chúng tôi có thể lấy dài hơn (trên chỗ gặp nhau đầu dưới của 2 cơ sinh đôi).

-Ðiểm xoay vạt da vạt da lấy cao hơn.

-Theo dõi hậu phẫu chúng tôi nhận thấy: sung huyết tỉnh mạch là một hiện tượng thường gặp và theo dõi hậu phẫu giữ một vai trò quan trọng.

Ðây là một vạt da tương đối hằng định; phẫu thuật lấy vạt đơn giản, nhanh chóng; bảo tồn được các độ?g mạch lớn của chi. Ðây là một phương pháp hiệu quả để chọn lựa trong tạo hình cẳng chân.

SUMMARY

210 cases of sural flap.

The skin and soft tissue defects on lower leg and foot in 210 cases have been covered by using the sural flaps (the distally based sural neuro-fascio-cutaneous island flaps) from 1997 February to 2001 April at the Reconstructive Microsurgery Department of the Center for Trauma and Orthopedics, Ho Chi Minh city.

The result is 184 cases with total success, 01 case total necrosis, 06 cases partial necrosis and 19 cases distal edge necrosis. The largest size is 20x10cm.

Through our clinical experience, we change some procedures in elevating the flap:

- A skin strip is raised with pedicle in order to reduce compression on pedicle when skin closure.

- Existence of reversal vascular axis goes along sural nerve. This vascular axis supplies the skin area on the gastrocnemius. Hence the flaps are lengthened more.

- The rotation point is higher than the point which was described by Masquelet

- The follow-up has showed that: venous congestion is common and post operative care is very important.

The advantages are the following: The blood supply is reliable, dissection is easy and quick, and major arteries in leg are not sacrificed, minimal morbidity, This flap may be useful in reconstruction of the leg and foot.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Basil Helal,Derek Wilson (1988); Plastic surgery.In:Douglas H. Harrison; The Foot;Vol 2,pp 1253-1278, Churchill Livingstone, Newyork

2. Châu Võ văn ,Tường Trần công; Khảo sát vùng cảm giác thần kinh bắp chân: Hội nghi khoa học Chấn thương Chỉnh hình Tp Hồ Chí Minh 21,22/5/1997.

3. Hasegawa-M (1994); The disstally based superficial sural artery flap; Plast-Reconstr-Surg 1994 Apr 93(5): 1012-20.

4. Hợp Ðỗ xuân (1976); Cẳng chân, Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi trên chi dưới; pp 339-362, Nhà xuất bản y học, Hà nội.

5. Hyakusoku-H (1994); Hell coverage with a T shape distally based sural island fasciocutaneous flap; Plast-Reconstr-Surg 1994 Apr 93(4) 872-6.

6. Jean-luc cariou, Dominique matin (1995); Dix ans de lambeaux cutanés les progrès et évolutions conceptuels.In: Jean-luc cariou, Dix ans de lambeaux cutanés vol.40-no5 octobre 1995; pp447-521; Publication Bimestrielle; Paris.

7. Masquelet. A. C. and Gilbert. A (1995); Distally Based Sural Artery Neurocutaneous Flap. An atlas of flaps in limb reconstruction,pp160-161; J.B. Lippincott Company, Philadelphia.

8. Masqueler-A.C(1992); Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve: anatomic study and clinical experience in the leg; Plast-Reconstr-Surg 1992 Jun 89(6) 1115-21.

9. Rajacic-N (1996); The distally based superficial sural flap for reconstruction of the lower leg and foot; Br-J-Plast-Surg 1996 Sep: 49(6): 383-9.