Ít nhất 50% dân số thế giới bị nhiễm Helicobacter pylori.⁽¹⁾ Tuy vậy, hầu hết người nhiễm không có triệu chứng hoặc có những dấu hiệu có thể nhận biết bệnh. Ở đa số trẻ em, nhiễm H. pylori không dẫn đến bệnh lý lâm sàng rõ ràng, ngay cả khi vi khuẩn thường trú tại niêm mạc dạ dày gây viêm dạ dày thể hoạt động mạn tính. Sự hiểu biết về nhiễm H. pylori, đặc biệt trong dân số nhi khoa còn một khoảng trống rất lớn.

Con người có lẽ là nguồn nhiễm H. pylori tự nhiên tiên phát, những nguồn nhiễm khác bao gồm nước, mèo nuôi trong nhà và ruồi. Những yếu tố nguy cơ nhiễm bệnh bao gồm kiều dân ở những nước đang phát triển, điều kiện kinh tế xã hội nghèo nàn, gia đình sống đông đúc và có thể có yếu tố chủng tộc và di truyền. Con đường lan truyền H. pylori ở người chưa được biết rõ, nhưng được công nhận là đường phân-miệng, dạ dày-miệng (chất ói), hoặc đường miệng-miệng.

Nhiễm H. pylori ?có mối liên hệ với viêm dạ dày, loét tá tràng, ung thư dạ dày, lymphoma mô bạch huyết. Ngày nay, người ta đều công nhận là nhiễm H. pylori xảy ra lúc nhỏ hoặc tuổi thành niên. Nhiễm H. pylori tìm thấy ở 90% trẻ bị loét tá tràng và 25% trẻ bị loét dạ dày. Nhiễm H. pylori giai đoạn sớm có thể làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày, do đó cần có? chẩn đoán chính xác nhiễm H. pylori ở trẻ em. Tuy nhiên vẫn còn những hạn chế trong việc hướng dẫn điều trị ở trẻ em và tuổi vị thành niên, vì vậy, Hiệp Hội Tiêu Hoá và Dinh Dưỡng Bắc Mỹ (NASPGN) đã lập ra hướng dẫn thực hành lâm sàng nhằm xử lý trẻ bị nhiễm H. pylori.

Chẩn đoán nhiễm H. pylori

Có 2? phương pháp chẩn đoán nhiễm H. pylori:

Test xâm lấn để phát hiện vi khuẩn trong mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày qua ngã nội soi, gồm cấy, test urea, mô học, và phản ứng chuỗi polymerase trên mẫu sinh thiết dạ dày.

Test không xâm lấn, tránh được nội soi và an thần hoặc gây mê, gồm huyết thanh chẩn đoán, test hơi thở urea carbon ¹³C, test kháng nguyên trong phân.

Giá trị chẩn đoán H. pylori

Ðộ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) và độ chính xác của 7 test được trình bày trong bảng 1.

Các test xâm lấn và không xâm lấn có độ chính xác khoảng 95%, là những test (ngoại trừ huyết thanh chẩn đoán) chẩn đoán nhiễm H. pylori ở trẻ em rất tốt. Huyết thanh chẩn đoán có giá trị chẩn đoán thấp nhất (có thể do sự kéo dài nhiễm trùng, sự khác biệt tính miễn dịch và ổ vi trùng, nồng độ kháng thể ở trẻ em khác với người lớn, hơn nữa ở một số trẻ có sự thanh thải tự nhiên trong khi vẫn tồn tại kháng thể, do đó cho kết quả dương giả.

Bảng 1: Giá trị chẩn đoán H. pylori của các test

%	BUT	Mô học	PCR	Cấy	13CBUT	IgG	KN /phân
Ðộ nhạy	92.6	96.3	92.6	96.3	100	88.9	92.6
Ðộ đặc hiệu	100	100	96.2	100	100	80.8	100
PPV	100	100	96.2	100	100	82.8	100
NPV	92.9	96.1	92.6	96.1	100	87.5	92.9
Ðộ chính xác	96.2	98.1	94.3	98.1	100	84.9	96.2

?A. Test xâm lấn:

1. Sinh thiết và giải phẫu bệnh lý:

Chẩn đoán xác định H. pylori và bằng chứng nhiễm trùng chỉ có thể thực hiện một cách đáng tin cậy qua nội soi với nhiều mẫu sinh thiết ở một hay nhiều vùng của dạ dày bao gồm hang vị, thân và vùng chuyển tiếp. Mô học cung cấp những thông tin về sự hiện diện vi khuẩn, mức độ nặng và sự phân bố trên dạ dày gồm viêm teo dạ dày, dị sản ruột và mô lymphoid kết hợp trong lớp niêm mạc (Dohil R et al. 1993). Giống như ở người lớn, những mẫu sinh thiết vùng tiền môn vị phát hiện có nhiều vi khuẩn nhất. Ở trẻ em cũng được khuyến cáo nên sinh thiết nhiều mẫu, ở những trẻ có bằng chứng loét dạ dày trên nội soi hoặc khi chụp X quang. Ðây là test xâm lấn, cần an thần hoặc gây mê, hơn nữa giá thành mắc và đánh giá nội soi, cần có chuyên gia nội soi nhi khoa, điều này còn hạn chế ở một số nơi.

2.? Test nhanh urease qua mẫu mô sinh thiết:

Các test urease (CLO, Hp-fast..) cung cấp gián tiếp xác định nhiễm H.pylori, trong vòng vài giờ nội soi (Elisur Y et al. 1999). Tuy vậy, ở trẻ em, test này có giá trị tiên đoán dương thấp (50%) trong khi giá trị tiên đoán âm lại cao 97-98% (Elisur Y, Neace C et al. 1999; Elisur Y, Hill I et al. 1999). Ðộ chính xác của test này tùy thuộc số lượng mẫu mô được lấy, vị trí sinh thiết, tải vi trùng,? và sử dụng những kháng sinh và ức chế bơm proton trước đó .

3- Cấy vi trùng:

Cấy vi khuẩn H. pylori từ mẫu mô niêm mạc dạ dày, cho biết độ nhạy kháng sinh, từ đó có thể xác định khả năng thất bại điều trị do đề kháng kháng sinh (van der Hulst RW, et al. 1999). Cấy vi trùng cũng cung cấp chủng loại vi trùng để dùng trong nghiên cứu dịch tể nhằm khảo sát độc lực vi trùng với hệ quả gây bệnh. Tuy nhiên, giá thành mắc và tỉ lệ cấy phát hiện vi trùng? ở nhiều phòng xét nghiệm còn thấp (Holton J, 1997). Cấy vi trùng chỉ dùng trong nghiên cứu.

4- Phản ứng chuỗi polymerase:

Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) là một kỹ thuật có độ nhạy cao, được dùng để phát hiện sự hiện diện của vi khuẩn H. pylori trong các chất dịch của cơ thể (dịch dạ dày, phân), trong các mẫu mô (niêm mạc dạ dày) và trong nước. Test có thể cung cấp những thông tin về sự đề kháng kháng sinh và những yếu tố độc lực vi trùng. Tuy nhiên, PCR mắc, khó thực hiện, tính chuyên biệt có thể bị ảnh hưởng bởi lây nhiễm vô tình, không được sử dụng rộng rãi ngoài labo nghiên cứu.

B. Test không xâm lấn:

1.Test điện di miễn dịch phát hiện H.pylori

Test ELISAs không mắc tiền, và dễ dàng sử dụng trên lâm sàng, tuy nhiên, so với mô học nó có độ nhạy và độ chuyên biệt thấp hơn ở trẻ em lẫn người lớn. Nhìn chung độ chính xác khoảng 60-70% (De Oliveira AMR 1999; Czinn SJ 1999; Khanna B 1998). Hơn nữa, giá trị ngưỡng có liên quan đến tuổi ở những test miễn dịch trên thị trường chưa được xác định ở trẻ em. Ở một trung tâm nghiên cứu, test phát hiện IgG-đặc hiệu H. pylori? có độ nhạy 91% so với 70% của 3 test trên thị trường (Khanna B 1998). Ở những nơi tỷ lệ lưu hành nhiễm H. pylori thấp chẳng hạn tại những nước phát triển, test huyết thanh chẩn đoán không đủ độ chính xác để chẩn đoán nhiễm H. pylori ở trẻ em. Theo đó, chiến lược điều trị dựa trên kết quả những tets này không được khuyến cáo. Test huyết thanh không đủ tin cậy để kiểm tra tiệt trùng, bởi vì kháng thể còn dương tính trong vài tháng, mặc dù đã loại bỏ vi trùng.

2. Test? nước bọt và nước tiểu tìm kháng thể H. pylori.

Tương tự như test huyết thanh, test này dùng để phát hiện kháng thể IgG-đặc hiệu H. pylori. Test dễ thực hiện, không đau, rẻ tiền. Test nước bọt kém nhạy hơn test huyết thanh (Alemohammad MM et al. 1993). Những test này chưa được khuyến cáo sử dụng .

3. Test tìm kháng nguyên H.pylori trong phân:

Test tìm kháng nguyên H. pylori trong phân đã chứng tỏ cho những kết quả hứa hẹn trong chẩn đoán nhiễm trùng dạ dày ở người lớn (Varia D et al. 1999). Test dường như có độ chính xác cao trong việc theo dõi điều trị tiệt trùng. Tuy nhiên, bệnh nhân phải miễn cưỡng lấy những mẫu phân, hơn nữa phân được làm lạnh khó thực hiện test. Cần có thêm nhiều đánh giá về test này thực hiện trên trẻ em (Oderda G et al. 2000).

4. Test hơi thở urea:

Test hơi thở urea có độ nhạy và độ chuyên biệt cao >95% ở người lớn (Cutter AF 1995) lẫn trẻ em (Rowland M 1997; Bode G 1998). Test này đòi hỏi bệnh nhân uống hoặc ¹⁴c-urea hoặc urea có đánh dấu đồng vị ¹³c. Kết quả test có thể bị ảnh hưởng bởi kháng sinh và thuốc ức chế acid đang dùng và những vi khuẩn khác sinh urease ở vùng khoang miệng. Những thông số sử dụng test chỉ chuyên biệt ở những labo và không được chuẩn hóa tốt cho trẻ em, hơn nữa về kỹ thuật khó tiến? hành ở trẻ nhỏ, tỉ lệ thất bại khoảng 10%, đặc biệt khi thực hiện ngoài các trung tâm nghiên cứu lâm sàng (Rowland M 1997).

Tóm lại, chẩn đoán bệnh có liên quan đến H. pylori thường được tin cậy vào nội soi và mô học, hơn là chỉ dựa vào một test không xâm lấn đơn thuần.

Vai trò H. pylori trong đau bụng? ở trẻ em:

Những dữ kiện dịch tể cho thấy nhiễm H. pylori thường xảy ra lúc nhỏ và kéo dài cho đến tuổi trưởng thành. Nhiễm trùng dễ xảy ra ở những trẻ có điều kiện sống hỗn tạp, vệ sinh kém và những nơi kinh tế xã hội thấp. H. pylori gây viêm dạ dày và loét tá tràng tái phát, ở người lớn cũng như? trẻ em. Nó được xem như là tác nhân gây ung thư týp 1, adenocarcinoma dạ dày và một số lymphoma ống tiêu hoá.

Ðau bụng là một trong những lý do đến khám ở phòng khám Nhi khoa thường gặp nhất. Ðau bụng mạn tính hay đau bụng tái diễn chiếm 10-15% trẻ em ở tuổi đi học (Turck D 1998). Gọi là đau bụng mạn khi có ít nhất 3 cơn đau với mức độ đủ gây rối loạn những hoạt động thường ngày của trẻ, trong ít nhất 3 tháng (tiêu chuẩn Apley).

Trong số những triệu chứng được báo cáo ở trẻ em bị nhiễm H. pylori, đau bụng thường gặp nhất và chiếm 40-90%. Tần suất cao có thể là do trẻ được gởi đến khám chuyên khoa vì những triệu chứng tái diễn hoặc gởi khám nội soi, trong số này bệnh lý thường gặp loét dạ dày hay tá tràng. Vả lại, nhiễm H. pylori có thể hoàn toàn không có triệu chứng.

Loét dạ dày hay tá tràng hiếm gặp ở trẻ em, nhưng loét dạ dày hay tá tràng thường kèm nhiễm H. pylori ?theo thứ tự là 11-75% và 33-100%. Trong trường hợp này, đau bụng? thường gặp nhất và có thể kèm theo nhiễm trùng. Những đặc điểm của đau bụng hướng đi tìm H. pylori là:

? Ðau bụng dữ dội vùng thượng vị,

? Có nhịp theo bữa ăn,

? Làm thức giấc nửa đêm;

? Làm ảnh hưởng xấu đến tổng trạng;

? Kèm theo xuất huyết tiêu hoá.

- Không tìm H. pylori bằng test huyết thanh hoặc test hơi thở trước cơn đau bụng tái diễn ở trẻ, nếu đau bụng không có biểu hiện bệnh lý thực thể. Trong trường hợp đau bụng gợi ý bệnh lý thực thể, nội soi được chỉ định và thực hiện sinh thiết (nhằm mục đích làm giải phẫu bệnh và xét nghiệm vi khuẩn học)

Ðiều trị loét và tiệt trùng H. pylori sẽ làm mất triệu chứng và ngăn ngừa loét tái phát. Ngược lại, trong trường hợp không có loét, triệu chứng đau bụng không thể giúp phân biệt được trẻ bị nhiễm với trẻ không nhiễm.

Tóm lại chỉ định của test tìm H. pylori khi:

1. Loét? dạ dày hay loét tá tràng được xác định qua nội soi hoặc chụp X quang

2. Có bằng chứng giải phẫu bệnh MALT lymphoma.

3. Theo dõi điều trị , đặc biệt trong trường hợp loét dạ dày có biến chứng (xuất huyết tiêu hoá, thủng dạ dày hay tắc ruột) và đối vối bệnh nhân còn triệu chứng sau điều trị được khuyến cáo nội soi và sinh thiết để đánh giá sự tồn tại H. pylori kết hợp bệnh lý loét dạ dày.

Chỉ định điều trị

Ðiều trị nhiễm H. pylori khi:

1. Loét dạ dày hay tá tràng được xác định qua nội soi và có bằng chứng nhiễm H. pylori qua mô học.

- Ðiều trị tiệt trùng cho trẻ em được khuyến cáo khi nhiễm H. pylori? thể hoạt động và có triệu chứng đường tiêu hoá.

Nhiễm H. pylori thể hoạt động được định nghiã là xác định vi khuẩn qua xét nghiệm mô học, cấy dương tính từ sinh thiết dạ dày qua ngã nội soi. Test huyết thanh không đủ tin cậy để xác định thể hoạt động, do nó chỉ cho biết nhiễm H. pylori trong quá khứ chứ không phải hiện tại.

Néu ổ loét được xác định trên X quang, điều trị tiệt trùng khi test xâm lấn hoặc không xâm lấn (+).

2. Lymphoma: hiếm trẻ bị MALT lymphoma rõ ràng và nhiễm HP được điều trị tiệt trùng. Hơn nữa những nghiên cứu ở bệnh nhi bị nhiễm lymphoma nên được tiến hành để theo dõi sự tái phát, tiến triển hoặc biến mất khối u sau điều trị.

3.Viêm dạ dày thể teo với loạn sản ruột (Metaplasia )

Ðiều trị tiệt trùng được khuyến cáo cho trẻ hiếm viêm dạ dày thể teo. Theo phân loại Sydney về viêm dạ dày. Do bản chất tiền ung thư của những biến đổi này, việc theo dõi nội soi được khuyến cáo để xác định nhiễm H. pylori đã được điều trị sạch cũng như để đảm bảo rằng không có tiến trình? bệnh lý khác xãy ra sau, của bệnh lý niêm mạc dạ dày.

??? 4. Viêm dạ dày không loét : chưa có đủ bằng chứng hỗ trợ cho việc điều trị tiệt trùng trong bệnh trạng này.

? Phác đồ điều trị:

- RAM: Ðối kháng thụ thể H2 (Ranitidin 4mg/kg /ngày +? Amoxicillin 40mg/kg/nặng + Metronida-zol 30mg/kg /ngày.

- OMA: Ức chế bơm proton Omeprazol 0,7mg/kg /ngày + Amoxicillin + Metronidazol dùng phác đồ này trong trường hợp không đáp ứng với RAM

Kháng sinh 10-14 ngày. Ðối kháng thụ thể H2? 3-6 tuần. Hiện nay, theo hướng dẫn của NASPGN, có một số phác đồ có thể sử dụng trong Nhi khoa (bảng 2)

tài liệu tham khảo

1. Ernst-PB; Gold-BD. Helicobacter pylori in childhood: new insights into the immunopathogenesis of gastric disease and implications for managing infection in children. J-Pediatr-Gastroenterol-Nutr. 1999 May; 28(5): 462-73

2. Gottrand F., Place d'helicobacter pylori dans les douleurs abdominales de l'enfant, Arch pediatrie 2000,7,197-200.

3. Yen-Hsuan Ni, MD, PhD, al, Accurat diagnosis of Helicobacter pylori infection by stool antigen test and 6 other currently avaibl tests in children,the journal of pediatrics , V 136,No 6.page 823-827.

4. Gold Benjamin D, et al. Helicobacter pylori Infection in children: Recommendations for diagnosis and treatment -The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Volum 31 (5), November 2000, 490-497

5. Phác đồ điều trị Nhi khoa 2000,Bệnh viện Nhi Ðồng I,tr 331-333.

6. Blaser MJ: Helicobacter pylori and gastric diseases. BMJ 316:1507, 1998.

7. Bode G, Rothenbacher D, Brenner H, et al: Helicobacter pylori and abdominal symptoms: A population-based study among preschool children in southern Germany. Pediatrics 101:634, 1998.

8. Bourke B, Jones N, Sherman P: Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in children. Pediatr Infect Dis J 15:1, 1996.