XÁC SUẤT LÂY NHIỄM HIV THEO CÁC ÐƯỜNG TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Nguyễn Vũ Thượng*

 

MỞ ÐẦU

Số trường hợp nhiễm HIV/AIDS đang có chiều hướng gia tăng. Tính đến cuối năm 2000, trên toàn thế giới, có khoảng 36 triệu người nhiễm HIV/AIDS (theo WHO và UNAIDS 2000). Ở Việt Nam tính đến 9/2001, lũy tích số trường hợp nhiễm HIV là 40507 (theo Báo cáo tháng của Viện Pasteur Tp.HCM, 9/2001).

Hai hình thái lây truyền HIV nổi bật hiện nay bao gồm tiêm chích ma túy và quan hệ tình dục (QHTD). Tuy nhiên, lây nhiễm HIV từ mẹ sang con cũng trở nên quan trọng khi dịch HIV có chiều hướng lan rộng trong cộng đồng. Ở Việt Nam, các nghiên cứu đánh giá xác suất lây nhiễm (XSLN) HIV qua các đường lây truyền còn rất hạn chế. Do vậy, việc tìm hiểu XSLN HIV theo các đường truyền nhiễm và các yếu tố liên quan là hết sức cần thiết, nhất là trong công tác tham vấn, đánh giá chiều hướng dịch cũng như xây dựng chiến lược, kế hoạch và các biện pháp can thiệp phòng lây nhiễm HIV.

KHÁI NIỆM VỀ XÁC SUẤT LÂY NHIỄM

XSLN là khả năng mà một cá thể bị lây nhiễm khi tiếp xúc với một nguồn truyền nhiễm nào đó. Ðối với sự lan truyền HIV thì một cá thể có khả năng bị nhiễm HIV khi cá thể này tiếp xúc với các dịch sinh học có chứa HIV (máu, tinh dịch, dịch âm đạo.).

Lấy ví dụ XSLN HIV qua QHTD không an toàn là 1/100, có nghĩa là nếu một người QHTD không an toàn 100 lần thì hầu như ta sẽ bị nhiễm HIV. Ðiều này không có nghĩa là chỉ bị nhiễm HIV khi QHTD không an toàn ở lần thứ 100; mà cũng có khả năng bị nhiễm HIV dù QHTD không an toàn ở ngay lần đầu tiên. Tất nhiên, khả năng bị nhiễm HIV sẽ tăng dần nếu như người này có QHTD không an toàn 2, 3, 4 lần hay nhiều hơn.

LÂY TRUYỀN HIV QUA ÐƯỜNG TÌNH DỤC

Lây truyền HIV qua đường tình dục (chủ yếu là HIV-1 vì HIV-1 lưu hành toàn cầu, còn HIV-2 có chủ yếu ở một số nước Tây và Nam Phi)^(1,2) chiếm tỉ lệ khá cao ở người lớn. Ở các nước đang phát triển ở Châu Phi, Châu Mỹ La Tinh và Châu Á, lây truyền HIV qua QHTD chủ yếu vẫn là tình dục khác giới từ nam sang nữ hay từ nữ sang nam. Trong khi đó, các nước đã phát triển ở Bắc Mỹ, Châu Âu và Châu Úc, QHTD đồng giới (homosexual) chiếm vị trí ưu thế trong lây truyền HIV qua QHTD. Nguy cơ nhiễm HIV do QHTD ở một cá thể phụ thuộc vào 2 yếu tố chủ yếu: số lần QHTD với người bị nhiễm và XSLN cho mỗi lần quan hệ.⁽³⁾?

1. Xác suất lây nhiễm HIV qua đường tình dục

XSLN qua QHTD cao hay thấp còn tùy thuộc vào hành vi nguy cơ khi QHTD. Có ba đường QHTD chủ yếu có khả năng lây nhiễm HIV với xác suất khác nhau:

1.1. QHTD qua ngã âm đạo

Trong một nghiên cứu trên đối tượng nam tân binh, ở Bắc Thái Lan, có QHTD với mại dâm nữ,⁽⁴⁾ XSLN qua QHTD thay đổi tùy theo có hay không mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs) và tùy từng thể loại STD.

Bảng 1. XSLN HIV cho mỗi lần QHTD và thay đổi tùy theo thể bệnh STD mắc phải

Ðồng yếu tố	Xác suất lây nhiễm (KTC 95%)		Tỉ suất chênh KTC 95%
	Không	Có
Không có yếu tố	0,031 (0,025-0,040)
Từng bị STD	0,012 (0,006-0,025)	0,039 (0,030-0,050)	3,3 (1,5-7,2)
Từng bị loét sinh dục	0,020 (0,013-0,031)	0,041 (0,031-0,054)	2,1 (1,2-3,5)
Từng bị Viêm niệu đạo	0,019 (0,012-0,029)	0,044 (0,033-0,058)	2,3 (1,4-3,8)
Từng bị u hạch bẹn	0,027 (0,020-0,036)	0,049 (0,032-0,073)	1,8 (1,1-3,0)
Từng bị mụn sinh dục	0,023 (0,017-0,031)	0,084 (0,055-0,126)	3,7 (2,2-6,1)

KTC: Khoảng tin cậy; XSLN: Xác suất lây nhiễm, STD: bệnh lây truyền qua đường tình dục

 

Trong nghiên cứu này, XSLN từ mại dâm nữ sang nam tân binh khá cao, nhất là khi các "đấng nam nhi" có các yếu tố nguy cơ kết hợp mà đặc biệt là STDs. Tuy nhiên, nghiên cứu này không đề cập đến yếu tố STDs trong quần thể mại dâm. XSLN có thể khác đi nếu như quần thể mại dâm được phân tầng theo yếu tố có hay không mắc các bệnh STDs cũng như thể loại bệnh.

Một nghiên cứu khác ở Chiang Mai, Thái Lan trên các cặp vợ chồng cho thấy XSLN từ nam sang nữ là 0,2% (0,002), thấp hơn 10 lần so với XSLN từ nữ mại dâm sang khách hàng. Sự khác biệt lớn này có thể do người hành nghề mại dâm mắc các bệnh STDs làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV cho khách hàng?(3)

Thế nhưng các nghiên cứu ở Hoa Kỳ cũng như ở Châu Âu cho thấy XSLN thấp hơn so với Thái Lan, thay đổi từ 0,05% cho đến 0,1% từ nam sang nữ cũng như từ nữ sang nam.

1.2. QHTD qua ngã hậu môn

Hầu hết các nghiên cứu cho thấy QHTD qua hậu môn có nhiều nguy cơ lây nhiễm HIV hơn QHTD qua ngã âm đạo bởi vì niêm mạc hậu môn dễ bị tổn thương khi có sang chấn và thiếu hàng rào miễn dịch dịch thể có tính bảo vệ (vốn có trong chất tiết âm đạo cổ tử cung). XSLN khi QHTD qua hậu môn thay đổi tùy theo "người cho" và "người nhận".⁽⁵⁾

Bảng 2. XSLN theo QHTD qua ngã hậu môn

"Người nhận" có nguy cơ bị lây nhiễm cao hơn 10 lần so với người cho vì người nhận không những bị tổn thương niêm mạc hậu môn mà còn hứng một lượng tinh dịch chứa nhiều vi-rút, tạo điều kiện thuận lợi cho tổn thương tiếp xúc với dịch nhiễm HIV và quá trình lây nhiễm sẽ xảy ra dễ dàng hơn.

1.3. QHTD qua đường miệng⁽³⁾

Tìm hiểu XSLN của QHTD ?miệng-sinh dục? vẫn còn là một vấn đề phức tạp bởi vì rất khó xác định được một quần thể có nguy cơ nhiễm HIV chỉ do QHTD theo đường này. Tuy nhiên đã có 10 báo cáo trong số 17 người nghĩ rằng họ đã bị nhiễm do QHTD theo đường miệng-dương vật, trong đó có 4 người có vai trò "người cho" mặc dầu một người trong số này đã dùng miệng khi quan hệ với một phụ nữ bị nhiễm HIV. Tuy nhiên, một nghiên cứu ở Châu Âu theo dõi 50 cặp bạn tình có quan hệ miệng sinh dục, tuy không dùng các biện pháp bảo vệ nhưng đảm bảo an toàn khi QHTD qua các "đường dưới"? người ta không thấy có một trường hợp nào bị nhiễm HIV trong vòng 24 tháng.

2. Các yếu tố ảnh hưởng đến lây nhiễm HIV qua QHTD:

2.1. Ðường quan hệ tình dục

Nguy cơ lần lượt từ cao đến thấp là QHTD hậu môn, âm đạo, miệng mà không có những biện pháp bảo vệ an toàn.

2.2. Các bệnh lây qua đường tình dục (STDs)

Một nghiên cứu trên mại dâm nữ ở Miền Nam Việt Nam (6) cho thấy có mối tương quan rất rõ giữa STDs và nhiễm HIV, nhất là các bệnh loét sinh dục (OR= 9,5) và bệnh Mồng Gà (OR=5,6). Người ta nhận thấy tích cực điều trị STDs đã làm giảm tỉ lệ nhiễm HIV-1 mới (incidence).(3) Như vậy, STDs làm gia tăng rất rõ nguy cơ nhiễm HIV và điều trị STDs triệt để là một trong những chiến lược phòng chống HIV/AIDS hết sức quan trọng.

2.3. Giai đoạn nhiễm HIV

- Bạn tình của người nhiễm HIV có biểu hiện triệu chứng lâm sàng thì dễ bị lây nhiễm hơn người có bạn tình nhiễm HIV mà không biểu hiện triệu chứng.

- XSLN ở giai đoạn AIDS sẽ cao hơn 8 lần so với giai đoạn tiền AIDS (pre-AIDS)

- Các yếu tố khác: tế bào CD4 thấp, hiện diện kháng nguyên p24.

2.4. Di truyền

Người ta nghĩ rằng HLA (Human Leukocyte Antigen) class I alleles có vai trò đối với miễn dịch trong việc giảm tính cảm nhiễm với HIV-1 khi quan sát trên một số mại dâm nữ mặc dù đã quan hệ nhiều lần với người nhiễm HIV nhưng họ vẫn không bị nhiễm.

2.5. Một số yếu tố giảm nguy cơ lây nhiễm

- Dùng bao cao su khi QHTD

- Cắt bao quy đầu: giảm nguy cơ nhiễm HIV.⁽⁷⁾

LÂY NHIỄM HIV QUA ÐƯỜNG TIÊM CHÍCH

1. Lây nhiễm HIV khi bị kim chích

- Một nghiên cứu ở Úc cho thấy khi bị kim tiêm đâm phải thì có đến 0,75ml máu được truyền qua người đó.(8) Tuy nhiên, lượng máu vấy nhiễm ít hay nhiều còn tùy thuộc vào kích cỡ kim, bản chất cây kim đặc hay rỗng.??

- XSLN qua một lần bị kim vấy nhiễm chích phải vào khoảng 0,3% (3/1000).⁽⁵⁾

- Các yếu tố ảnh hưởng đến lây nhiễm HIV khi bị kim vấy nhiễm đâm phải:

?         Gây tổn thương sâu

?         Kim vấy máu (thấy được bằng mắt thường)

?         Khi thay kim trong một tĩnh mạch hay động mạch

?          Người bê?h đang ở giai đoạn sau cùng của nhiễm HIV

+ Ðiều trị dự phòng: Trước đây, người ta đã dùng AZT để điều trị dự phòng và kết quả rất khả quan với bằng chứng 79% trong số những người bị kim đâm phải được bảo vệ an toàn. Ngày nay, ngoài AZT, người ta còn dùng các thuốc phối hợp như Lamivudin, Indinavir hoặc Nelfinavir tùy mức độ tổn thương.

2. Xác suất lây nhiễm qua tiêm chích ma túy

Một nghiên cứu thực hiện tại Ðại Học Yale, New Haven, Connecticut, với mô hình toán học đơn giản được thiết lập có liên quan đến tần suất nhiễm HIV của các kim tiêm, số lần trung bình dùng chung bơm kim tiêm, Xác suất một kim tiêm được tẩy trùng trước khi dùng, thời gian trung bình từ nhiễm HIV tiến triển sang giai đoạn AIDS. Tác giả đã ước tính XSLN qua một lần dùng chung bơm kim tiêm là 0,0067 (0,67%), cao hơn một chút so với khi bị kim vấy nhiễm HIV chích phải (1/200-1/300) và cao hơn 3 lần so với XSLN từ một người nam nhiễm HIV lây cho người nữ khi QHTD qua ngã âm đạo.(9)

3. Ðường truyền máu

Một khi bệnh nhân được truyền máu bị nhiễm HIV thì hầu như bệnh nhân này sẽ bị nhiễm HIV.

MẸ TRUYỀN SANG CON??

1. Nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con thay đổi từ 15% đến 40%:

- Tỉ lệ thấp nhất ở Châu Âu và cao nhất ở Châu Phi.⁽¹⁰⁾?

- Trong số trẻ sơ sinh bị nhiễm, khoảng 5% bị lây nhiễm khi còn trong bụng mẹ, 15% lúc sanh và 10% sau sanh mà nguyên nhân chủ yếu là bú mẹ.⁽⁷⁾

2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lây nhiễm HIV từ mẹ sang con.^(7,11,12)

- Mẹ có biểu hiện triệu chứng lâm sàng của nhiễm HIV/AIDS

- Bệnh sử xẩy thai hay phá thai

- Mổ bắt con

- Ðiều trị dự phòng thuốc kháng virút (ví dụ Zidovudin, Nevirapin.)

- Cho con bú sữa mẹ

- Hành vi quan hệ tình dục và tiêm chích ma túy sau tam cá nguyệt thứ nhất ở người mẹ cũng ảnh hưởng đến nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con.

KẾT LUẬN

XSLN HIV cao hay thấp tùy thuộc vào nguồn truyền nhiễm (thí dụ như máu và các dịch sinh học khác của người nhiễm HIV.) và khối cảm thụ?(thí dụ cửa ngõ để đi vào trong cơ thể và hệ thống miễn dịch của người lành). Nguồn truyền nhiễm càng chứa nhiều vi-rút thì khả năng truyền bệnh càng cao; khối cảm thụ càng yếu kém thì vi-rút HIV càng dễ xâm nhập và điều hay nhất là đừng để vi-rút HIV "đi vào" cửa ngõ của cơ thể. Khái niệm này cũng chính là nền tảng hình thành các biện pháp phòng chống lây nhiễm HIV hiện nay.

Summary

A REVIEW OF PROBABILITIES OF HIV TRANSMISSION BY TRANSMISSIBLE ROUTES AND THEIR ASSOCIATED FACTORS

HIV can be transmitted from person to person through several transmission routes with varied probabilities. The probability of HIV transmission via sexual intercourse can vary from 0.05% up to 5%, depending on facilitating factors (like acquiring STDs) and protective factors (like male circumcision). The risk of transmission from oral sex is not easily quantifiable. The transmission rates of injury with and the sharing of HIV contaminated needles are about 0.3% and 0.67%, respectively or might be much higher. Seroconversion almost occurs when getting transfusion of infected blood or its components. From 15% to 40% of infants born to HIV positive mothers are infected before, during or shortly after birth; treatment of pregnant women with antivirals in addition to Caesarian section and replacement feeding (instead of breastfeeding) results in a marked reduction of mother-to-child transmission. HIV transmission via whatever modes can be affected by HIV infection status (CD4 count or viral load) and other biological factors. The understanding of HIV transmission rates by different transmissible routes can help set up the effective strategies of control and prevention of HIV/AIDS.????

Tài liệu tham khảo

1. Grant A.D., Kevin M D C, HIV infection and AIDS in the developing world, BMJ, June 2001 Vol.322: 1475-1478

2. Chính L.H, Virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người, Nhiễm HIV/AIDS-Y Học cơ sở, lâm sàng và phòng chống, Trường Ðại học y khoa Hà Nội 1995, trang 26-34.

3. Mastro T.D. and Vincenzi I., Probabilities of sexual HIV-1 transmission, AIDS 1996, 10 (suppl A):S75-S82.

4. Mastro T.D. et al., Probability of female-to-male transmission of HIV-1 in Thailand, The Lancet, Vol343, January 22, 1994, p204-207

5. Bartlett J. G., Post-exposure prophylaxis for health care workers, for sexual contact or needle sharing, AntiRetroviral Therapy, Medical Management of HIV Infection, 1998, p 70-73

6. Thuy NTT. Et al, HIV Infection and Risk Factors among female sex workers in southern Vietnam, AIDS 1998, 12:425-432.

7. WHO 2001, HIV/AIDS in Asia and the Pacific Region.??

8. Gaughwin M.D. et al., Bloody needles: the volumes of blood transferred in simulations of needlestick injuries and shared use of syringes for injection of intravenous drugs, AIDS 1991, 5:1025-1027

9. Kaplan E.H. and Heimer R., A model-Based Estimate of HIV Infectivity via Needle Sharing, Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 5: 1116-1118, 1992

10. Ratcliffe J. et al., Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 infection: alternative strategies and their cost-effectiveness, AIDS 1998, 12:1381-1388).

11. Christian Kind et al, Prevention of vertical HIV transmission: Additive protective effect of elective Cesarean section and Zidovudine prophylaxis, AIDS 1998, 12 :205-210

12. Bulterys M et al., Sexual behavior and injection drug use during pregnancy and vertical transmission of HIV-1, Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 15(1):76-82, 1997 May