AIDS, CHẶNG ÐƯỜNG 20 NĂM

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) được báo cáo lần đầu tiên cách đây 20 năm dưới tựa đề "Viêm phổi do Pneumocystis - Los Ageles (MMWR 5/6/1981). Lúc bấy giờ chưa có ai hình dung được qui mô và mức độ trầm trọng của hội chứng này 20 năm sau sẽ như thế nào. Ðến tháng 12/2000 trên thế giới đã có 21,8 triệu người chết vì AIDS. Bài này sẽ điểm lại những cột mốc phát triển quan trọng của đại dịch AIDS trong 20 năm qua.?

Những năm đầu: tình trạng rơi tự do

Bài báo đầu tiên nói trên mô tả 5 thanh niên đồng tính luyến ái mắc một bệnh viêm phổi hiếm gặp (do Pneumocystis carinii) và các nhiễm khuẩn khác thường khác; đồng thời tỉ lệ các loại tế bào lymphô của họ cũng bất thường và chứa cytomegalovirus (CMV). Sau đó vài tháng, có nhiều lô bệnh nhân khác được báo cáo và đã hình thành những nét cơ bản của một bệnh dịch. Ban đầu bệnh nhân là những người có sinh hoạt tình dục đồng giới nam hoặc tiêm chích ma túy, nhưng chẳng bao lâu sau người ta đã xác định được những đối tượng có nguy cơ cao (người được truyền máu, trẻ nhỏ, quan hệ tình dục khác giới với người nhiễm bệnh, tù nhân, người châu Phi.)

Trong những năm đầu, có nhiều giả thiết về nguyên nhân của AIDS. Tác nhân đầu tiên được nghĩ đến là CMV, một siêu vi có tiềm năng làm suy giảm miễn dịch, và một số tác giả cho rằng siêu vi đã tăng độc lực mà không rõ lý do. Tuy vậy, giả thiết này không giải thích được cho mọi trường hợp nên đã bị loại bỏ. Kế đó, amyl nitrit (một loại thuốc) và isobutyl nitrit (một chất gần gũi với hóa chất khử mùi) là các tác nhân hóa học bị nghi ngờ. Cả hai hóa chất này đều được dùng làm chất kích dục nhưng đồng thời cũng gây ức chế miễn dịch. Nhưng sau đó, có những trường hợp AIDS xảy ra trên người không dùng những hóa chất ấy. Một siêu vi mới đã được nghĩ đến, nhất là đối với những người hiểu biết về dịch tễ học viêm gan siêu vi B, vì bệnh này cũng xảy ra trên cùng những nhóm nguy cơ đó. Ðến tháng 5/1983, một siêu vi được phát hiện trên bệnh nhân AIDS và sau đó đã được chứng minh là tác nhân gây bệnh. Ðó là một loại retrovirus trên người, được gọi là HIV (human immunodeficiency virus).

Về điều trị, nhiều "thuốc" đã được thử nghiệm trong những năm đầu thập niên 80, nhưng sau những phấn khích ban đầu, tất cả đều không thành công. Cảm giác tuyệt vọng và lo lắng ngày càng tăng đã mở ngõ cho các lang băm hành nghề. Một trong những phương thuốc lừa bịp điển hình là MM-1 của một bác sĩ phẫu thuật Ai Cập với giá 75.000 USD.??

Cuối thập niên 80: tiến triển chậm

Khi đã tìm ra được nguyên nhân, bắt đầu có những nghiên cứu tìm các tác nhân có thể tác động lên enzym phiên mã ngược cần cho HIV dịch mã từ RNA sang DNA. Năm 1986, Nhóm Nghiên cứu Lâm sàng về AIDS (ACTG) của Viện y tế Quốc Gia Hoa Kỳ được thành lập và đã thử nghiệm hơn mười tác nhân trị liệu trên cả người lớn lẫn trẻ em. Công trình nghiên cứu này, với sự tài trợ của các công ty dược phẩm lớn, đã dẫn đến sự ra đời bản hướng dẫn khuyến nghị điều trị ba thuốc hiện nay.

Zidovudine (AZT) là một trong những hợp chất đầu tiên được thử nghiệm (1987), và trở thành thuốc đầu tiên được công nhận để chữa AIDS. Nhưng chẳng bao lâu sau, bệnh nhân tỏ ra phản đối vì thuốc đắt tiền, độc và ít hiệu quả. Theo họ, tất cả bệnh nhân dùng AZT đều chết! Ðây là thời kỳ căng thẳng giữa cộng đồng người bệnh và các cơ quan y tế. Có một sự bất đồng về sự tiếp cận thuốc nghiên cứu, chọn lựa đề cương, thiết kế nghiên cứu và cách lý giải kết quả, và trên hết là bước đi và sự chân thật của nghiên cứu khoa học. Ngay cả khái niệm nền tảng là thử nghiệm đối chứng với giả dược cũng trở thành điều tranh cãi vì nhiều người cho đó là phi đạo đức.

Trong những năm sau khi công nhận AZT, nghiên cứu tiến bộ rất chậm; tuy có thêm một số thuốc tương đồng nucleoside được tìm ra và được so sánh trong nhiều thử nghiệm, nhưng kết quả có nhiều khác biệt. Tiến bộ thật sự chỉ đạt được trong việc dự phòng các bệnh nhiễm khuẩn cơ hội, đặc biệt là viêm phổi P. carinii và nhiễm Mycobacterium avium.??

Giữa thập niên 90: nhiều hy vọng

Trong những năm 90, liệu pháp hoạt tính cao kháng-retrovirus (HAART) lần đầu tiên xuất hiện và đã cơ bản thay đổi tình hình dịch tễ tại Hoa Kỳ. Ðến lúc này, giữa cộng đồng người bệnh và cộng đồng y khoa bắt đầu có sự hợp tác tích cực, đánh dấu cho những nguyên tắc chăm sóc AIDS hiện nay.

Hiệu quả tiềm năng của những thuốc mới đã được biết từ trước khi có những nghiên cứu lâm sàng khẳng định (Bảng 1). Bệnh nhân nhiễm HIV mạn tính được điều trị với thuốc ức chế protease ritonavir có nồng độ RNA HIV giảm rõ rệt, phản ánh sự gián đoạn khả năng sao chép cao của HIV (hàng tỉ bản sao mỗi ngày). Số lượng tế bào CD4 của họ cũng tăng, chứng tỏ khả năng tái tạo tế bào CD4. Hai kết quả này đã ảnh hưởng sâu sắc đến cách tiếp cận điều trị kháng siêu vi sau đó của bác sĩ lâm sàng.?

Một nghiên cứu lâm sàng theo dõi 180 nam bệnh nhân đồng tính luyến ái qua xét nghiệm huyết thanh học liên tiếp trong hơn 10 năm (Mellors JW và cs. 1996) cho thấy tải siêu vi là một yếu tố tiên đoán thời gian sống sót về lâu dài mạnh hơn là số lượng tế bào CD4, vốn thường được dùng trong những năm đầu dịch AIDS. Vì vậy, tải siêu vi trở thành thông tin chủ yếu để quyết định bắt ầu hoặc thay đổi trị liệu. Từ đó, các nhà nghiên cứu đã tự tin hơn trong các thử nghiệm lâm sàng. và nhiều nghiên cứu cho thấy ít nhất có 2/3 số bệnh nhân có đáp ứng tốt với liệu pháp ba thuốc. Hoa Kỳ đã công nhận 15 tác nhân điều trị thuộc ba nhóm thuốc sau: thuốc ức chế reverse transcriptase (ƯCRT) tương đồng nucleoside, thuốc ƯCRT không-nucleoside, và thuốc ức chế protease. Việc sử dụng những thuốc có hoạt lực cao đó đã làm giảm rõ rệt và lâu dài xuất độ AIDS và tử vong liên quan đến AIDS.

Bảng 1. Các thời điểm quan trọng của đại dịch AIDS kể từ thập niên 1990

THỜI GIAN	SỰ KIỆN ÐƯỢC BÁO CÁO	GHI CHÚ
1991	Công nhận didanosine và zalcitabine	Thuốc thứ hai và thứ ba được công nhận; liệu pháp phối hợp ngày càng được dùng nhiều hơn
1993	ADIS trở thành nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người Mỹ từ 25-44 tuồi	Ở nhóm tuổi này, tử vong do AIDS đã vượt cao hơn tử vong do tai nạn
12/1/1995	Xác định lại cơ cế nhân đôi của HIV	"Chiến lược (trị liệu) chủ yếu phải nhắm đến phá hủy qua trung gian siêu vi"
04/5/1995	Tìm ra nguyên nhân siêu vi của sarcoma Kaposi	Phân lập được herpes virus 8 trên người
15/7/1995	Hướng dẫn đầu tiên của Cơ quan Y tế Cộng đồng về đề phòng nhiễm khuẩn cơ hội	Về sau đã được duyệt lại hai lần
8/1995	Công nhận thuốc ức chế protease đầu tiên, saquinavir	Trong vòng 18 tháng, có thêm 3 thuốc ức chế protease được công nhận
1996	Giảm tỷ lệ chết do AIDS tại Hoa Kỳ	"Lần đầu tiên, tử vong trên bệnh nhân AIDS đã giảm một cách chắc chắn"
24/5/1996	Khẳng định độ mạnh tiên lượng của việc xác định tải siêu vi	Sự quan trong của xét nghiệm cận lâm sàng trong xử trí thường qui
1997	Tổng thống Bill Clinton yêu cầu tìm ra văc-xin chống AIDS trong vòng 10 năm	Hình thành Mạng lưới Thử nghiệm Văc-xin HIV
07/5/1998	Hội chứng loạn dưỡng mỡ lần đầu tiên được công bố	Loạn dưỡng mỡ, tăng lipid-máu, tiểu đường, và các bất thường chuyển hóa khác được mô tả ngày càng nhiều trên bệnh nhân AIDS.
6/1998	Efavirens được công nhận	Các phác đồ "bảo toàn protease" ra đời
10/1/2000	Hội đồng Bảo an Liên Hiệp Quốc bàn thảo về AIDS	"AIDS đe dọa nền an ninh của chúng ta"
12/2000	TCYTTG ước tính 36m1 triệu người bị nhiễm HIV/AIDS cộng với 21,8 triệu người khác đã chết	5,3 triệu trường hợp nhiễm mới vào năm 2000; mỗi ngày có 14500 trường hợp mới nhiễm
3/2001	Các công ty dược phẩm Mỹ giảm giá thuốc và cho phép sản xuất thuốc tại châu Phi	Giá thuốc chỉ bằng 1-10% giá tại Mỹ

Nỗ lực lúc này là đơn giản hóa phác đồ dùng thuốc để cải thiện sự tuân thủ, phát triển thuốc mới thay thế cho những thuốc không còn hiệu quả trên một số bệnh nhân, và xử trí nhiều tác dụng phụ đa dạng, đặc biệt là các rối loạn chuyển hóa, bao gồn loan dượng mỡ. Vẫn còn ý kiến bất đồng về thời điểm tốt ưu để khởi trị. Gần đây, nhiều chuyên gia gợi ý rằng nguy cơ tác dụng phụ lâu dài của các phác đồ hiện dùng không ủng hộ cho việc điêu trị sớm, trái với chiến thuật "đánh sớm, thắng lớn" được tán trợ từ khi có thuốc ức chế protease. Việc thanh toán siêu vi, đặc biệt là thể tiềm ẩn, vẫn là trọng tâm nghiên cứu hiện nay.

Cuối thập niên 1990: khủng hoảng toàn cầu

Tuy đã có nhiều tiến bộ, nhưng bộ mặt của đại dịch AIDS toàn cầu vẫn u ám. Mỗi ngày có hơn 14000 trường hợp nhiễm HIV mới, riêng năm 2000 có 5,3 triệu trường hợp mới nhiễm, trong đó có 600.000 trẻ em dưới 15 tuổi. Tỉ lệ nhiễm mới cao nhất là ở châu Phi hạ Sahara (70% số trường hợp), tiếp theo là vùng Caribê, Ðông Nam Á, và Ðông Âu. Tại những vùng này, có hai kiểu dịch AIDS; dịch lây truyền ngang (quan hệ tình dục, dùng chung kim tiêm) và dịch lây truyền dọc (từ mẹ sang con). Mỗi kiểu cần có cách tiếp cận khác nhau để kiểm soát và xử trí, nhưng cũng nảy sinh nhiều vấn đề phức tạp. Ví dụ, bà mẹ được khuyên không cho con bú để tránh lây truyền, nhưng một bà mẹ không nuôi con bằng sữa mẹ lại bị dị nghị là nhiễm HIV và có thể bị láng giềng xa lánh.?????

Năm 2000, theo Liệp Hiệp Quốc, AIDS trở thành vấn đề an ninh toàn cầu vì dịch này phá hoại sức khỏe của toàn bộ số thanh niên có nguy cơ nhiễm bệnh. Ðây là lần đầu tiên một vấn đề y tế được đưa ra thảo luận tại Hội đồng Bảo an Liên Hiệp Quốc. Những sự kiện mới đây ở châu Phi có thể làm thay đổi sâu sắc việc phân phối thuốc kháng-retovirus ở các nước đang phát triển. Dưới áp lực của dư luận địa phương và quốc tế, một số hãng dược phẩm đã bán thuốc với giá rẻ cho các nước châu Phi. Ngoài ra thuốc có được sản xuất dưới tên chung để tiêu thụ tại chỗ như ở Brazil. Cho đến nay, văc-xin chống HIV vẫn còn đang nghiên cứu và gặp phải một số khó khăn kỹ thuật như tính không thuần nhất của siêu vi, không có mô hình động vật thí nghiệm, và vấn đề y đức khi tiến hành thử nghiệm dự phòng trên người.

Vấn đề an toàn truyền máu và cảnh giác với AIDS

Báo động đầu tiên về an toàn trong việc cung cấp máu được lưu ý vào tháng 7/1982, khi ghi nhận được ba trường hợp hội chứng suy giảm miễn dịch trên bệnh nhân máu khó động (hemophilia). Từ khi phát hiện được bệnh nhân AIDS đầu tiên đến khi xét nghiệm sàng lọc ra đời vào tháng 3/1985, HIV đã lây truyền cho ít nhất là 50% trong số 16.000 bệnh nhân máu khó đông tại Mỹ và cho khoảng 12.000 bệnh nhân khác được truyền máu. Hệ thống Ngân hàng máu đã bị chỉ trích vì các biện pháp an toàn được thực thi không đầy đủ và bỏ qua cơ hội can thiệp hữu hiệu để ngăn chặn việc lây truyền. Hiện nay, công tác sàng lọc tác nhân lây nhiễm để loại bỏ một đơn vị máu phải cần 10 xét nghiệm, thay vì 2 xét nghiệm (giang mai và HBsAg) như trước năm 1981. Bài học về lây nhiễm HIV qua truyền máu còn ảnh hưởng đến nhiều qui trình dự trữ và cung cấp máu, ví dụ đã có kiến nghị cần có hướng dẫn cụ thể để tránh cấp máu bị nhiễm tác nhân gây bệnh viêm não xốp ở bò (bệnh "bò điên" do prion gây ra), mặc dù chưa chứng minh được bệnh này có thể lây qua đường máu.

AIDS đã làm thay đổi tận gốc rễ công tác phát triển thuốc, với nhiều cải tiến mới trong việc nghiên cứu thử thuốc và giúp bệnh nhân tiếp cận với thuốc mới. Trước đây, qui trình xét duyệt công nhận thuốc mới của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA Hoa Kỳ) trung bình phải mất 34,1 tháng; đến năm 1999, thời gian này rút ngắn còn 12,6 tháng. Mặt khác, bệnh nhân AIDS đã được tổ chức và hình thành những phong trào hoạt động phòng chống AIDS với nhiều hình thức vận động có hiệu quả, trong đó có việc giảm giá thuốc chống retrovirus cho các nước nghèo. Ngày nay, trong nghiên cứu thử thuốc đã có sự tham khảo ý kiến bệnh nhân về thiết kế nghiên cứu, và ngày càng có nhiều nghiên cứu dựa vào cộng đồng.

Một điều khá rõ là hiện nay tại các nước phát triển, dịch AIDS đã được khống chế phần nào. Từ một căn bệnh hiểm nghèo với kết cục tử vong, AIDS trở thành một bệnh mạn tính có thể kiểm soát được. Thế nhưng tình hình ở nhiều nước thuộc thế giới thứ ba vẫn không sáng sủa hơn, nếu không nói là ở ngoài tầm kiểm soát. Ở những nước này, trong khi chờ đợi một văc-xin chống HIV, việc dự phòng vẫn phải tập trung vào việc giáo dục an toàn tình dục, sử dụng bao cao su, điều trị người nghiện chích ma túy, kể cả việc cung cấp bơm tiêm và kim tiêm sạch. Hai mươi năm sau nữa, có lẽ nhân loại vẫn chưa thoát khỏi đại dịch AIDS, nhưng tình hình có thể thay đổi theo hướng thuận lợi hơn nếu tìm ra được một văc-xin hữu hiệu và tất cả các nước đều hành động tích cực hơn ngay từ bây giờ.

Theo Sepkowitz K. A. New Engl J Med 2001; 334 (23): 1764-1772

 

THỐNG KÊ DỊCH TỂ HỌC VỀ HIV/AIDS TẠI CÁC KHU VỰC TRÊN THẾ GIỚI NĂM 2001

Ước lượng		Bắc Mỹ	Caribê	Nam Mỹ		Tây Âu	Bắc Phi & Trung Ðông	Châu Phi hạ Sahara	Ðông Âu & Trung Á	Ðông Á & Thái Bình Dương	Nam & Ðông Nam Á	Úc & New Zealand		Tổng cộng
Trẻ em <15 tuổi mới nhiễm trong năm 2001		<500	6000	10000		<500	12000	700000	1000	3000	65000	<100	800000
Tử vong ở trẻ em <15 tuổi do HIV/AID trong năm 2001		<100	5000	8000		<100	6000	500000	<100	1500	40000	<100	580000
Trẻ <15 tuổi đang sống với HIV/AID tính đến cuối năm 2001		10000	20000	40000		4000	20000	2,4 triệu	15000	7000	200000	<200		2,7 triệu
Người lớn và trẻ em đang sống với HIV/AIDS	940000		420000		1,4 triệu	560000	440000	28,1 triệu	1 triệu	100000	6,1 triệu	15000		40 triệu
% HIV(+) ở người lớn là phụ nữ		20%	50%	30%		25%	40%	55%	20%	20%	35%	10%		48%
Trẻ ?14 tuổi mồ côi vì AIDS cuối năm 1999		70000	85000	110000		9000	15000	12,1 triệu	500	5600	850000	<500		13,2 triệu
Tỉ lệ lưu hành ở người lớn		0,6%	2,2%	0,5%		0,3%	0,2%	8,4%	0,5%	0,1%	0,6%	0,1%		1,2%

Nguồn: UNAIDS 1/12/2001