Phiến đồ âm đạo là ǵ? Tầm soát sớm ung thư sinh dục ở giới nữ và cách xử tríTác giả : GS. PHẠM GIA ĐỨC (Bệnh viện Hùng Vương)  Ngày nay phiến đồ âm đạo (có người c̣n gọi nôm na là phết tế bào âm đạo hay gọi trực tiếp theo tên tác giả Pap? Smear: Papanicolaou Smear, đă được giới y học trên thế giới công nhận là một biện pháp hữu hiệu để phát hiện sớm ung thư đường sinh dục nữ, chủ yếu là ung thư cổ tử cung. Đứng về phương diện ung thư học, đây là vấn đề rất cơ bản v́ nếu phát hiện được giai đoạn ung thư sớm như dị sản cổ tử cung hay ung thư tại chỗ th́ tỷ lệ khỏi bệnh đạt gần 100%, điều đó nói lên ư nghĩa của công tác pḥng chống một bệnh lư ung thư đứng hàng đầu trong phụ khoa.
Hàng ngày, bề mặt của lớp tế bào các tạng rỗng trong cơ thể như lớp niêm mạc miệng, bàng quang, tử cung sẽ bong ra tự nhiên, lợi dụng đặc điểm này các nhà tế bào học đă chú ư t́m cách đánh giá bệnh học của lớp tổ chức bên dưới, chẳng hạn như ung thư cổ tử cung. Lịch sử ra đời của phiến đồ âm đạo Phiến đồ âm đạo (PĐAĐ) ra đời chính thức cách đây 60 năm (1943), nhưng trước đó nhiều tác giả đă đặt cơ sở cho phiến đồ khối u tân tạo của âm đạo (cytology neoplasia). Năm 1847, Pouchet đă biết và mô tả vi thể những tế bào được t́m thấy trong âm đạo người phụ nữ. Đến năm 1917, Stockard và Papanicolaon biết ứng dụng tế bào học để đánh giá bệnh nội tiết (cytology of endocrinopathies) trên giống chuột lang mắc bệnh - 30 năm sau chính Papanicolaou và Traut (1943) là những người đầu tiên công bố phiến đồ âm đạo trong việc phát hiện sớm ung thư ở phụ nữ với cách nhuộm tế bào qua nhiều công đoạn để có phiến đồ nhuộm tế bào nhiều màu sắc (Papanicolaou?s polychrome staining technique) đóng vai tṛ rất quan trọng trong việc phát hiện bệnh. Phiến đồ âm đạo và tổn thương tiền ung thư Sự phát kiến tầm soát ung thư cổ tử cung sớm ở giai đoạn gọi là tiền ung bao hàm một nội dung hết sức tích cực. Nhờ đó đă hạ thấp tỷ lệ tử vong của chứng bệnh nan y nói trên, được các thầy thuốc nói chung và sản phụ khoa nói riêng nhất trí ứng dụng trong nhiều năm qua. Về mặt lư thuyết, nó có thể giúp chẩn đoán được các loại (type) bệnh cũng như giai đoạn tiến triển của ung thư để tiên lượng bệnh. Ở các quốc gia có nền y học phát triển và gần đây ở nước ta, việc thực hiện Pap? Smear ở những labô trong các bệnh viện sản phụ khoa lớn hoặc những pḥng khám liên quan đến bệnh lư phụ nữ đă được thực hiện gần như 100%. Tuy nhiên cần nhấn mạnh là phương pháp trên đ̣i hỏi phải hội tụ đủ các tiêu chuẩn như: có chuyên viên tế bào học được đào tạo ngắn ngày chuyên về ung thư sinh dục nữ, các dụng cụ thích hợp để thực hiện tốt phiến đồ âm đạo, đặc biệt là thuốc nhuộm Papanicolaou mà hiện nay do thiếu hóa chất, một số nơi đă cải tiến cách nhuộm tế bào, nhưng tôi cho là chưa tốt so với nhuộm bằng Hematoxylin, dung dịch vàng cam G, Bismarck nâu, eosin vàng v.v... của Papanicolaou. Một phiến kính đủ tiêu chuẩn phải là phiến kính tế bào bắt nhiều màu sắc khác nhau rơ ràng để phân biệt được các type tế bào, giai đoạn của tế bào bất thường, giữa tế bào b́nh thường và bất thường... Nó rất quan trọng trong vấn đề xử trí bệnh tiếp theo. Phiến đồ phải thấy được chi tiết cấu trúc nhân tế bào, kích thước, h́nh dạng so với nguyên sinh chất bao bọc bên ngoài. Một số h́nh ảnh vi thể nhuộm tế bào theo Papanicolaou Rất may mắn là sự tiến triển của tiền ung thư cổ tử cung sang ung thư xâm lấn, theo những công tŕnh nghiên cứu hồi cứu, thời gian có thể kéo dài từ 8-10 năm, v́ thế cách xử trí có thể thay đổi từ bảo tồn tử cung cho đến cắt tử cung. Điều này có nghĩa là nếu phát hiện vào giai đoạn tiền ung thư như dị sản hay ung thư tại chỗ th́ nguy cơ khỏi bệnh rất cao, nhưng sang giai đoạn ung thư xâm lấn th́ tổn thương tiến triển rất nhanh, nếu không được điều trị sẽ dẫn đến tử vong trong 2-5 năm. Gọi là tế bào bị dị sản nghĩa là ở lớp đáy cổ tử cung tăng sinh thay v́ chỉ có 2 lớp sẽ phát triển bề dày thành nhiều lớp tế bào nhưng chưa phá vỡ những tổ chức bên dưới. Ở đây nhân tế bào không c̣n điển h́nh, tỷ lệ nhân nguyên sinh chất thay đổi và mất cực tính. Giai đoạn muộn hơn trở thành ung thư tại chỗ với những thay đổi h́nh ảnh tế bào như trên, nhưng tổn thương c̣n khu trú ở lớp thượng mô và làm thay đổi lớp liên bào lát tầng, màng đáy chưa bị xâm lấn hay nếu xâm lấn th́ dưới 2mm. Cách xử trí đối với dị sản hay ung thư tại chỗ: Chỉ cần khoét chóp cổ tử cung là đủ, nhất là ở bệnh nhân c̣n trẻ hoặc c̣n muốn sinh đẻ, tuy nhiên cần phải được theo dơi thật thận trọng và đều đặn hàng năm. Tuy nhiên ở ta, sự hợp tác giữa bệnh nhân và thầy thuốc c̣n gặp khá nhiều khó khăn, v́ vậy vấn đề theo dơi không phải dễ thực hiện. Nếu quá lo lắng hoặc chưa loại trừ chắc chắn ung thư xâm lấn có lẽ nên mổ cắt tử cung hoàn toàn và chưa cần xạ trị. Ung thư tế bào lát tầng cổ tử cung (Squamow cell carcinoma) Đặc điểm của sự bất thường ở đây là có sự thay đổi toàn bộ bề dày của lớp thượng mô, có thể từ lớp tế bào nông, lớp giữa hay lớp cạnh đáy. H́nh ảnh tế bào bị tổn thương trên phiến đồ âm đạo là tỷ lệ nhân nguyên sinh chất thay đổi nhiều, chất choromatin nhân tế bào bắt màu đậm, bờ nhân không đều chia làm 2 hoặc nhiều múi nhỏ. Nếu có sự biệt hóa tốt lớp nông hay lớp giữa của lớp thượng mô này hoặc tế bào cổ trong phân biệt rơ ràng th́ nhân bất thường này là do sự nghịch sản, c̣n nếu ưu thế nhiều nhân bất thường của những tế bào đáy hay cạnh đáy là ung thư tại chỗ. Như vậy ung thư tế bào lát tầng xâm lấn cổ tử cung có đặc điểm chính là nhân bất thường đồng thời nh́n toàn bộ tế bào đa dạng, cho nên việc đánh giá tế bào phải dựa vào từng tế bào bất thường trong toàn cảnh những đặc điểm của đám tế bào trên phiến đồ. Ung thư tuyến nội mạc tử cung Người ta c̣n gọi đây là ung thư thân tử cung v́ lớp nội mạc tử cung cấu tạo gồm những tế bào tuyến, khoảng 85% ung thư này thường gặp ở phụ nữ đă măn kinh (trên 65 tuổi) sau ung thư cổ tử cung. Cũng như các ung thư khác, nguyên nhân đến giờ vẫn chưa rơ ràng, song nội tiết có lẽ chỉ là yếu tố kết hợp. Có những h́nh ảnh cần phân biệt như polype tử cung, tăng sản tuyến (adenomatous hyperplasia) với những đám tế bào nhỏ đồng dạng của những u nhú nội mạc tử cung tập hợp loại bắt màu vàng nhạt giống như tế bào tuyến. Cho những tế bào ung thư này nguyên sinh chất có những không bào, nhân sẽ bị đẩy ra ngoài tụ tập thành từng đám xen kẽ với đám không bào. Với kinh nghiệm đọc tế bào, chỉ những nhà tế bào học mới có thể phân biệt được các tổn thương tiền ung thư như dị sản tế bào, ung thư tại chỗ hay xâm lấn trên cơ sở có h́nh ảnh nghịch sản (dys karyosis) như tăng sản nang tuyến nội mạc tử cung (cystic glandular hyperplasia), tăng sản tuyến nội mạc tử cung (adenomatous hyperplasia), ung thư tại chỗ trước khi trở thành ung thư tuyến nội mạc tử cung. Cách xử trí ung thư tuyến nội mạc thông thường c̣n khu trú ở tử cung, chưa lan ra ngoài tiểu khung hay ổ bụng là chỉ cần cắt tử cung và cắt phần phụ buồng trứng, ṿi trứng hai bên. Không cần cắt tử cung nới rộng và nạo hạch như trong ung thư cổ tử cung và làm thêm các xét nghiệm khác như chụp phổi, chụp thận, soi bàng quang, soi đại tràng để xem sự xâm lấn. Vấn đề tự động hóa trong tế bào học Gần đây, nhờ vai tṛ tự động hóa của máy móc, người ta có thể phân biệt được h́nh ảnh bất thường của những tế bào ác tính so với những tế bào lành tính trong tầm soát mang tính cộng đồng. Tuy nhiên với những tổn thương không điển h́nh, đ̣i hỏi phải có sự hỗ trợ kinh nghiệm đọc tế bào của nhà tế bào học, v́ chỉ nhờ vào sự phân tích, phán đoán của nhà chuyên môn mới có thể khắc phục những khó khăn thuộc phạm vi kỹ thuật máy móc. Dù sao đây cũng là một tiến bộ rất lớn giúp phân biệt hàng loạt phiến đồ b́nh thường và bất thường dưới sự kiểm soát của con người. Tóm lại, Pap? Smear tốt trên tiên bản có h́nh ảnh bắt nhiều màu từ hồng, vàng cam, tím, xanh cộng với sự phân tích từng ca cụ thể như nhân tế bào so với nguyên sinh chất bắt màu đậm, bờ tế bào không đều, nhân nhiều múi có nhân nhỏ (là h́nh ảnh của sự ác tính). Trên cơ sở kiến thức được đào tạo và những kinh nghiệm thực tế, nhà tế bào học sẽ giúp cho thầy thuốc lâm sàng không bị sai sót khi xử trí theo mỗi giai đoạn của ung thư. |
